Kako hipnoterapija deluje kod dece, zašto su rezultati ponekad veoma brzi i kada se simptomi održavaju porodičnom dinamikom? O mašti, lekovima, bezbednosti i ZKH standardima.
Dete nije minijaturni odrasli. Još nema tridesetogodišnje dobro utemeljene odbrambene mehanizme, decenije ponavljanja iste priče ili potpuno formiranu predstavu o tome ko je, čemu je sposoban i čega bi trebalo da se plaši. Njihov unutrašnji svet je fluidan – danas je strah čudovište ispod kreveta; sutra mračan oblak; a prekosutra čvor u stomaku koji se može uhvatiti, pitati šta želi i pretvoriti u nešto drugo. Upravo zbog toga rad sa decom može biti neverovatno brz; u nekim slučajevima video sam značajnu promenu za samo dvadeset minuta.
Ovo nije obećanje da svakom detetu treba samo jedna seansa, a još manje je marketinški slogan u stilu "rešićemo sve vaše probleme za dvadeset minuta". To je kliničko iskustvo koje pokazuje da dečji unutrašnji svet ponekad ne treba mesece analize – već mu je potreban pravi jezik, bezbedan odnos i intervencija koja dete dočekuje tamo gde ono zaista jeste. Odrasli često dolaze na terapiju sa objašnjenjem svog problema, dok dete dolazi sa samim problemom. Ono ga ne mora nužno dobro objasniti, ali ga može pokazati kroz igru, fizički osećaj, crtež, priču, nemir, tišinu ili neobično ponašanje. Ako terapeut ume da sluša ovaj jezik, promena se može dogoditi iznenađujuće brzo. Međutim, ako terapeut pokuša da dete tretira kao minijaturnog odraslog koji mora da sedi kako treba, racionalno opiše svoj problem i razume objašnjenja terapeuta, on je od samog početka promašio poentu.
Termin "neuroplastičnost" još uvek nije terapija
Dečji mozgovi i nervni sistemi još uvek se brzo razvijaju, zbog čega deca često brže usvajaju nove reakcije i lakše ulaze u svet mašte nego većina odraslih. Međutim, termin "neuroplastičnost" poslednjih godina postao je neka vrsta magične marketinške fraze – neko ga pomene, doda sliku mozga i odmah nam se utisne utisak da je sve naučno dokazano. To nije slučaj. Razvojna plastičnost znači da je promena moguća, a ne da će svaki problem nestati u jednoj seansi, da je porodična situacija nebitna ili da hipnoterapeut može raditi bez adekvatnog poznavanja razvoja deteta.
Ipak, istraživanja pokazuju da hipnoterapija može biti veoma efikasna za određene jasno definisane probleme kod dece. U velikoj randomizovanoj studiji dece sa funkcionalnim abdominalnim bolom i sindromom iritabilnog creva, godinu dana nakon završetka lečenja, 71 odsto dece koji su primili individualnu hipnoterapiju, i 62,1 odsto dece koja su koristila strukturisane kućne hipnotičke vežbe. To je podrazumevalo šest sesija tokom tri meseca – nijedna "čudotvorna" sesija. To je značajna razlika. Hipnoterapija ima stvarni potencijal, upravo zbog toga ne bi trebalo da se predstavlja kao magija.
Deca misle u slikama, pričama i osećanjima.
Deca često imaju živopisan svet mašte. Za samo nekoliko trenutaka mogu se naći u dvorcu, u podmornici, u svemirskom brodu ili u kontrolnoj sobi svog tela, dok se odrasli još uvek pitaju: "Da li sam dovoljno duboko u hipnozi? Da li ovo radim kako treba? Ili samo maštam?" Dete obično nema takvu potrebu za kontrolom. Ako im kažemo da njihov strah ima oblik, oni mogu u narednom trenutku tačno znati kako izgleda, gde živi i šta mu je potrebno. Ovo je idealan prostor za dinamičku mentalnu sliku: strah može postati zmaj, bol čvor, nemirno stanje prenaponjen motor; bešika može imati kontrolnu tablu, san svoja vrata, a samopouzdanje glas, boju ili određenu životinju.
Međutim, terapeut ne sme nametati ove slike detetu. Ako detetu kažemo da je njegov problem zmaj, a ono oseća kamen, onda više ne radimo sa detetom, već sa sopstvenom maštom. Dobra hipnoterapija ne znači smišljanje divne priče za dete i uvlačenje deteta u nju – već ulazak u priču koju njihov unutrašnji svet već stvara i istraživanje sa njima kako bi ona mogla da se promeni. Dete često već donosi rešenje; terapeut samo treba da bude dovoljno tih da ga ne zaseni sopstvenom tehnikom.
Ponekad simptom uopšte nije samo kod deteta.
Kada dete postigne značajan napredak nakon jedne ili dve sesije, rad može biti veoma jednostavan. Međutim, kada se problem nastavi da se ponavlja, uprkos dobroj saradnji deteta u terapiji, vreme je da se postavi neprijatno pitanje: kome ili čemu simptom služi? Ovo, naravno, ne znači da dete glumi problem ili svesno manipuliše porodicom – sekundarna korist nije nužno svesna.
Simptom može ispunjavati određenu funkciju unutar porodičnog sistema. Dečija anksioznost može na neko vreme približiti roditelje koji inače jedva razgovaraju jedni s drugima. Problemi sa spavanjem mogu pomoći u održavanju bliskosti sa majkom koju dete duboko treba. Bol u stomaku može omogućiti detetu da ostane kod kuće i tako izbegne školu, gde je izloženo ruganju. Izliv besa može skrenuti pažnju sa konflikta između odraslih. U takvim slučajevima simptom nije samo mana koju treba eliminisati, već pokušaj sistema da održi određenu ravnotežu.
Istraživanja o porodičnoj adaptaciji kod anksioznosti u detinjstvu pokazuju da roditelji često menjaju porodične rutine, pristaju na izbegavajuća ponašanja ili konstantno pružaju detetu nove oblike umirivanja – prirodno zato što žele da pomognu, ali veće prilagođavanje porodice takođe je povezano sa jačom manifestacijom anksioznih simptoma. Ovo nije optužba protiv roditelja; roditelji obično čine najbolje što mogu. Međutim, ako je problem deteta u organizovanju života cele porodice, nije dovoljno zatvoriti dete u terapijsku sobu, "popraviti" ga i vratiti u nepromenjen sistem. To je kao da iz akvarijuma izvadite bolesnu ribu, izlečite je, a zatim je vratite u istu vodu. Ponekad terapija mora da uključi i roditelje; ponekad je potrebno promeniti kućne rutine, način na koji se reaguje na simptome, očekivanja, granice ili komunikaciju. Ponekad nije dete ono što treba najviše da se promeni – i to je deo koji mnogi odrasli najteže podnose.
Dete nije žrtveni jarac porodice.
Kada porodica dođe na terapiju, vrlo je lako reći: "Nešto nije u redu sa našim detetom." Dete ne spava, ima ispade besa, plaši se škole, ne može da se koncentriše, ima bolove za koje medicinski pregledi ne nalaze jasan fizički uzrok – ukratko, dete je problem. Ali dete je često jednostavno najosetljiviji član sistema. Ono oseća tenzije koje odrasli poriču. Izražava emocije za koje u porodici ne postoji jezik. Kroz svoje telo otkriva nešto što niko ne želi da izgovori naglas.
Ovo, naravno, ne znači da svaki problem sa kojim se dete suočava potiče od porodice – postoje biološki, razvojni, neurološki, socijalni i brojni drugi faktori. Međutim, to znači da moramo prestati da tretiramo dete kao da živi u vakuumu. Zvanične smernice za lečenje dece i adolescenata takođe naglašavaju potrebu da se proceni njihova socijalna mreža i faktori koji doprinose nastanku i održavanju problema, kao i da se uspostavi saradnja sa porodicom; Pored toga, terapeuti moraju biti adekvatno obučeni za mentalno zdravlje dece i adolescenata i za specifičnu metodu koju koriste. To bi trebalo da se podrazumeva. Nažalost, nije tako.
Dijete koje uzima tri leka
U svojoj praksi sam takođe naišao na decu koja su uzimala tri različita psihotropna leka. U takvim slučajevima klinička slika je često nejasna: koji je prvobitni problem, šta je nuspojava, šta je posledica umora, emocionalne utrnulosti, nemira ili promena u navikama spavanja, šta je uzrokovano kombinacijom lekova – i gde se u svemu tome uopšte nalazi dete?
Ne tvrdim da deci nikada nije potrebna terapija lekovima; takva tvrdnja bi bila neodgovorna. U slučajevima teških mentalnih poremećaja, rizika od samoubistva, psihoze, bipolarnog poremećaja i drugih ozbiljnih stanja, farmakološki tretman može biti važan ili neophodan deo upravljanja. Međutim, podjednako je neodgovorno ponašati se kao da tri psihotropna leka kod deteta predstavljaju beznačajan detalj bez uticaja na kliničku sliku. Istraživanja o polifarmaciji u pedijatrijskoj psihijatriji pokazala su veću učestalost neželjenih efekata kod određenih kombinacija, naročito kada su u pitanju antipsihotici ili antidepresivi, dok su drugi utvrdili veći rizik od neželjenih događaja kod dece izložene kombinacijama antipsihotika u poređenju sa monoterapijom.
Lekovi nisu loša stvar, ali recept nije isto što i razumevanje. Problem nastaje kada farmakološko lečenje postane zamena za istraživanje unutrašnjeg sveta deteta, odnosa, školskog okruženja, traume, porodične dinamike i stvarne funkcije simptoma. Suočio sam se sa slučajevima u kojima je, kako je dete napredovalo i u saradnji sa nadležnim lekarom, doza lekova postepeno smanjivana, nakon čega je bilo moguće uspešno rešiti problem – ključni deo ove rečenice je upravo "u saradnji sa nadležnim lekarom". Hipnoterapeut ne prekida lečenje lekovima; roditelji ne smeju da ga prekinu na osnovu članka na internetu; a dete ne prestaje da uzima lekove samo zato što se osećalo bolje nakon jedne sesije. Za antidepresive propisane deci i adolescentima, smernice preporučuju postepeno smanjenje doze, obično u periodu od šest do dvanaest nedelja, prilagođeno da uzme u obzir sve simptome povlačenja, kako utvrdi propisivajući lekar. Ovo nije ustupak medicinskom sistemu. To je osnovna odgovornost.
Nešto što bi se moglo rešiti u jednoj seansi
Tužno je videti dete koje je provelo godine idući od jedne do druge konsultacije, iako bi se kod određenih specifičnih problema značajan napredak mogao postići vrlo brzo. Ponekad je simptom jednostavan: dete je doživelo neprijatan događaj, i njegovo telo je naučilo određenu reakciju, povezujući tu situaciju sa opasnošću; ta reakcija se potom ponavlja, iako opasnost više ne postoji. Ako u hipnoterapiji dođemo do te tačke, bezbedno obradimo to i omogućimo nervnom sistemu da doživi novo iskustvo, obrazac se može promeniti gotovo odmah. Video sam da se takve promene dogode za dvadeset minuta – ali neću to pretvarati u mit o "izlečenju u jednoj seansi".
Ponekad je simptom rezultat više traumatičnih iskustava. Ponekad postoji neurološki ili razvojni poremećaj. Ponekad vlada haos u kući. Ponekad je dete i dalje izloženo nasilju, zlostavljanju ili konfliktima. Ponekad simptom nestane, ali dete mora da se vrati upravo u sredinu u kojoj su ga ponovo potrebni. U takvim slučajevima brza intervencija nije dovoljna. Umetnost nije u tome da se svako dete "izleči" za dvadeset minuta – umetnost je u tome da se prepozna kada su dvadeset minuta dovoljna, a kada bi obećanje brzog rešenja bilo čista glupost.
Deca nisu igralište za ego terapeuta
Rad sa decom zahteva najveću pažnju. Dete može biti maštovito, otvorenog uma, povereno i spremno da prati vođstvo odraslog; stoga loše obučen terapeut može naneti veliku štetu. Nije dovoljno samo govoriti tihim glasom i pričati priče – mora se razumeti detetov stadijum razvoja, razliku između mašte, simbola i autobiografskog sećanja, uticaj vodećih pitanja, traumu i disocijaciju, porodični sistem, granice deteta, saglasnost roditelja i saglasnost deteta, zaštitu deteta od zlostavljanja i zanemarivanja, kada uključiti druge stručnjake i kada hipnoterapija uopšte nije prikladna.
Ne usmeravamo dete ka sećanju za koje smo već unapred odlučili da mora postojati. Ne postavljamo vodeća pitanja. Ne objašnjavamo im da su im roditelji uzrok svih njihovih problema. Ne sklapamo tajni savez sa detetom protiv porodice. Ne obećavamo roditeljima da ćemo za sat vremena rešiti nešto što se godinama nagomilavalo. I iznad svega – ne koristimo dete da bismo dokazali koliko je naša metoda moćna. Ako terapeutu treba dramatičan rezultat da bi se osećao uspešnim, bolje bi mu bilo da ne radi sa decom.
Hipnoterapija za decu nije šou
Često uopšte nije potrebno "uvesti dete u duboko stanje hipnoze". Dete može da crta, priča, drži oči otvorene, kreće se po sobi ili se igra. Ako je njihova pažnja dovoljno usredsređena i aktivno su uključeni u svoje unutrašnje iskustvo, terapijski proces je već u toku. Dete može da nacrta svoj strah i zatim promeni njegov oblik. Mogu da naprave "kontrolnu sobu" za svoje telo i utvrde koji je "dugme" stalno podešen previsoko. Mogu da razgovaraju sa delom sebe koji ih drži budnima noću. Mogu da zamisle buduću situaciju u kojoj njihovo telo prvi put reaguje drugačije.
Ovo nije igra kojoj smo priključili terapeutsku etiketu. Igra je ozbiljan jezik deteta. Kao odrasli, pravimo tako oštu razliku između stvarnog i zamišljenog da često izgubimo pristup sopstvenoj unutrašnjoj kreativnosti, dok deca još nemaju te granice tako čvrsto utemeljene. Zato simbolička promena ponekad može imati veoma brz uticaj na emocionalne i fizičke reakcije. Međutim, terapeut ne sme da uđe u detetovu igru kao režiser – on mora da uđe kao pažljiv gost.
Koja istraživanja zapravo mogu da podrže
Nema potrebe braniti hipnoterapiju kod dece velikim, nepotvrđenim tvrdnjama. Postoje specifična područja u kojima imamo pouzdane istraživačke dokaze, naročito u vezi sa funkcionalnim gastrointestinalnim poremećajima, bolom i određenim medicinskim procedurama. Jedna od najvećih pedijatrijskih studija hipnoterapije obuhvatila je 260 dece uzrasta od 8 do 18 godina sa sindromom iritabilnog creva ili funkcionalnim abdominalnim bolom. Nakon godinu dana, 71 odsto dece u grupi za individualnu hipnoterapiju i 62,1 odsto dece u grupi za strukturisanu kućnu samohipnozu ispunilo je kriterijume za uspeh; a autori nisu prijavili nijedno dete koje je napustilo studiju zbog neželjenih efekata. Ovo je snažan rezultat, ali nije dokaz da hipnoterapija leči sve dečje probleme.
U studiji o deci sa akutnim opekotinama, na primer, pokazano je da hipnoza može uticati na anksioznost pre procedure i na učestalost pulsa, ali nije pokazala smanjenje bola niti brže zarastanje rana. Čak i negativan ili ograničen rezultat je važan, jer razlikuje profesionalnu praksu od propagande. Ne treba nam mit da hipnoza uvek deluje – potrebni su nam terapeuti koji znaju kada može pomoći, kako da je primene i kada da dete upute negde drugde.
ZKH standardi za rad sa decom
ZKH – Savez za kliničku hipnoterapiju posvećena je tome da rad sa decom ne postane nova tržišna niša za ljude koji su završili vikend kurs i sada mogu da pričaju "terapeutske bajke". Za odgovoran rad sa decom, samo poznavanje hipnotičkih indukcija nije dovoljno. Potrebna je dubinska obuka iz hipnoterapije, razumevanje razvoja dece i adolescenata, poznavanje porodične dinamike, sposobnost da se prepoznaju trauma, ranjivost i ozbiljnija psihijatrijska stanja, jasne granice kompetencije, nadzor, etički kodeks, saradnja sa roditeljima i, po potrebi, saradnja sa lekarom, psihologom, psihijatrom, školom ili centrom za socijalne usluge. Zvanične smernice o mentalnom zdravlju dece takođe naglašavaju da psihološki tretman mora da pružaju stručnjaci koji su kvalifikovani i za određenu metodu i za rad sa decom i adolescentima.
Rad sa detetom nije jednostavnija verzija rada sa odraslim – u nekim pogledima je zahtevniji. Dete može brže da unese promene, ali je i ranjivije na sugestiju, autoritet terapeuta i greške odraslih. Veći potencijal za uticaj znači veću odgovornost. Ne manju.
Ponekad detetu treba dvadeset minuta. Ponekad cela porodica mora da se pomeri.
Ovo je možda najpošteniji zaključak. Dete može napraviti izvanredan preokret u samo jednoj kratkoj seansi – njegova mašta, prilagodljivost i direktnost omogućavaju mu da postigne nešto što odraslima ponekad treba meseci da ostvare. Ali dete nije izolovano ostrvo. Ako simptom služi važnoj funkciji unutar porodice, sistem će često pokušati da ponovo uspostavi staru ravnotežu. Ako se dete svakog dana vraća u okruženje koje izaziva uznemirenost, nijedna koliko god divna vizualizacija neće biti dovoljna. Ako uzima više lekova, mora se razumeti celokupna medicinska slika. Ako su prisutni nasilje, ozbiljan mentalni poremećaj, samopovređivanje ili zlostavljanje, hipnoterapeut ne sme da deluje kao usamljeni spasilac.
Ponekad je problem zaista uslovljeni odgovor, koji se može brzo promeniti. Ponekad dete koje pokazuje simptom govori u ime cele porodice. A ponekad nije dete ono što treba da se promeni – mi samo treba da konačno poslušamo šta nam pokušava da kaže.
Odabrana istraživanja i smernice:
Rutten i saradnici: randomizovana klinička studija hipnoterapije kod dece sa funkcionalnim bolovima u stomaku i sindromom iritabilnog creva.
Lebowitz i saradnici: porodična adaptacija kod dečjih anksioznih poremećaja i njena povezanost sa izraženošću simptoma.
Istraživanja o neželjenim efektima psihijatrijske polifarmacije kod dece i adolescenata.
NICE smernice za lečenje depresije kod dece i adolescenata, uključujući osposobljenost terapeuta, uključivanje porodice, praćenje terapije lekovima i postepeno ukidanje antidepresiva.
