Hipnoterapija pri otrocih: včasih problem sploh ni v otroku

Otrok ni pomanjšan odrasel človek. Nima še trideset let utrjenih obrambnih mehanizmov, desetletij ponavljanja iste zgodbe in popolnoma izdelane predstave o tem, kdo je, kaj zmore in česa se mora bati. Njegov notranji svet je gibljiv – danes je strah pošast pod posteljo, jutri temen oblak, pojutrišnjem pa kepa v trebuhu, ki jo je mogoče prijeti, vprašati, kaj hoče, in spremeniti v nekaj drugega. Prav zato je delo z otroki lahko izjemno hitro; v posameznih primerih sem videl bistven premik že v dvajsetih minutah.

To ni obljuba, da vsak otrok potrebuje eno samo seanso, in še manj marketinška formula tipa »v dvajsetih minutah odpravimo vse težave«. Gre za klinično izkušnjo, ki kaže, da otrokov notranji sistem včasih ne potrebuje mesecev analiziranja – potrebuje pravi jezik, varen odnos in intervencijo, ki ga sreča tam, kjer dejansko je. Odrasli pogosto pridejo na terapijo z razlago svojega problema, otrok pa pride s problemom samim. Ne razlaga ga nujno dobro, lahko pa ga pokaže skozi igro, telesni občutek, sliko, zgodbo, nemir, molk ali nenavadno vedenje. Če terapevt zna poslušati ta jezik, se lahko sprememba zgodi presenetljivo hitro. Če pa otroka poskuša obravnavati kot majhnega odraslega, ki mora pravilno sedeti, racionalno opisati svojo težavo in razumeti terapevtove razlage, je že na začetku zgrešil vrata.

Beseda »nevroplastičnost« še ni terapija

Otroški možgani in živčni sistem se še intenzivno razvijajo, zato se otroci pogosto hitreje učijo novih odzivov in lažje vstopajo v domišljijski svet kot večina odraslih. Toda beseda nevroplastičnost je v zadnjih letih postala skoraj čarobna marketinška nalepka – nekdo jo omeni, doda sliko možganov, in že imamo občutek, da je s tem znanstveno dokazal vse. Ni tako. Razvojna prilagodljivost pomeni, da je sprememba mogoča, ne pa, da bo vsak problem izginil v eni seansi, da družinska situacija ni pomembna ali da lahko hipnoterapevt dela brez ustreznega znanja o otrokovem razvoju.

Raziskave sicer kažejo, da je hipnoterapija lahko zelo učinkovita pri nekaterih jasno opredeljenih otroških težavah. V veliki randomizirani raziskavi otrok s funkcionalnimi bolečinami v trebuhu in sindromom razdražljivega črevesja je bilo leto po koncu obravnave uspešno zdravljenih 71 odstotkov otrok, ki so prejemali individualno hipnoterapijo, in 62,1 odstotka otrok, ki so uporabljali strukturirane domače hipnotične vaje. Pri tem je šlo za šest seans v treh mesecih – ne za eno čudežno srečanje. To je pomembna razlika. Hipnoterapija ima resen potencial, prav zato je ni treba predstavljati kot čarovnijo.

Otrok razmišlja v slikah, zgodbah in občutkih

Otroci imajo pogosto izjemno domišljijo. V nekaj trenutkih lahko vstopijo v grad, podmornico, vesoljsko ladjo ali nadzorno sobo lastnega telesa, medtem ko odrasel človek še vedno razmišlja: »Ali sem dovolj globoko v hipnozi? Ali to počnem pravilno? Ali si to samo domišljam?« Otrok take potrebe po nadzoru navadno nima. Če mu rečemo, da ima njegov strah obliko, lahko v naslednjem trenutku že natančno ve, kako je videti, kje živi in kaj potrebuje. To je idealen prostor za dinamično mentalno imaginacijo: strah lahko postane zmaj, bolečina vozel, nemir prehiter motor, mehur ima lahko nadzorno ploščo, spanec svoja vrata, samozavest pa glas, barvo ali posebno žival.

Vendar terapevt teh podob otroku ne sme vsiliti. Če otroku rečemo, da je njegova težava zmaj, on pa čuti kamen, potem ne delamo več z otrokom, ampak z lastno domišljijo. Dobra hipnoterapija ne pomeni, da otroku pripravimo čudovito zgodbo in ga vanjo spravimo – pomeni, da vstopimo v zgodbo, ki jo že ustvarja njegov notranji svet, in skupaj z njim preverimo, kako se lahko spremeni. Otrok pogosto že prinese rešitev; terapevt mora biti samo dovolj tih, da je ne prekrije s svojo tehniko.

Včasih simptom sploh ni samo otrokov

Ko otrok po eni ali dveh seansah naredi velik premik, je delo lahko zelo preprosto. Ko pa se težava vedno znova vrača, kljub temu da otrok v terapiji lepo sodeluje, je čas za neprijetno vprašanje: komu ali čemu simptom služi? To seveda ne pomeni, da otrok težavo uprizarja ali da zavestno manipulira z družino – sekundarna korist ni nujno zavestna korist.

Simptom lahko v družinskem sistemu opravlja določeno funkcijo. Otrokova anksioznost lahko za nekaj časa združi starša, ki sicer skoraj ne govorita. Težave s spanjem lahko ohranjajo bližino z materjo, ki jo otrok globoko potrebuje. Bolečine v trebuhu mu lahko omogočijo, da ne gre v šolo, kjer je izpostavljen zasmehovanju. Izbruh jeze lahko preusmeri pozornost od konflikta med odraslimi. V takšnih primerih simptom ni le napaka, ki jo je treba izbrisati, temveč poskus sistema, da ohrani neko ravnotežje.

Raziskave družinske prilagoditve pri otroški anksioznosti kažejo, da starši pogosto spreminjajo družinske rutine, sodelujejo pri izogibanju ali otroku zagotavljajo vedno nova pomirjanja – seveda zato, ker želijo pomagati, a večja družinska prilagoditev je bila hkrati povezana tudi z večjo izraženostjo anksioznih simptomov. To ni obtožnica proti staršem; starši navadno delajo najboljše, kar znajo. Toda če otrokova težava organizira življenje celotne družine, ni dovolj, da otroka zapremo v terapevtsko sobo, ga »popravimo« in vrnemo v nespremenjen sistem. Podobno je, kot bi iz akvarija vzeli bolno ribo, jo zdravili, nato pa vrnili v isto vodo. Včasih mora terapija vključiti starše, včasih se morajo spremeniti domače rutine, način odzivanja na simptom, pričakovanja, meje ali komunikacija. Včasih otrok sploh ni tisti, ki potrebuje največjo spremembo – in to je del, ki ga številni odrasli najtežje slišijo.

Otrok ni družinski grešni kozel

Ko družina pride na terapijo, je zelo lahko reči: »Z našim otrokom je nekaj narobe.« Otrok ne spi, ima izbruhe, boji se šole, se ne more zbrati, ima bolečine, za katere preiskave ne najdejo jasnega telesnega vzroka – skratka, otrok je problem. Toda otrok je pogosto samo najbolj občutljiv član sistema. Zazna napetosti, ki jih odrasli zanikajo. Izrazi čustva, za katera v družini ni jezika. S telesom pokaže nekaj, česar nihče noče izreči.

To seveda ne pomeni, da vsaka otroška težava izvira iz družine – obstajajo biološki, razvojni, nevrološki, socialni in številni drugi dejavniki. Pomeni pa, da moramo nehati obravnavati otroka, kot da živi v vakuumu. Tudi uradne smernice za obravnavo otrok in mladostnikov poudarjajo, da je treba oceniti njihovo socialno mrežo in dejavnike, ki prispevajo k nastanku in vzdrževanju težave, ter vzpostaviti sodelovanje z družino; terapevti morajo biti poleg tega ustrezno usposobljeni za duševno zdravje otrok in mladostnikov ter za konkretno metodo, ki jo izvajajo. To bi moralo biti samoumevno. Žal ni.

Otrok s tremi zdravili

V praksi sem srečal tudi otroke, ki so jemali tri različna psihotropna zdravila. Takrat je terapevtska slika pogosto zamegljena: kaj je prvotna težava, kaj stranski učinek, kaj posledica utrujenosti, čustvene otopelosti, nemira ali sprememb spanja, kaj se zgodi zaradi kombinacije zdravil – in kje je v vsem tem sploh še otrok?

Ne trdim, da otroci nikoli ne potrebujejo zdravil; takšna izjava bi bila neodgovorna. Pri hudih duševnih motnjah, samomorilni ogroženosti, psihozi, bipolarni motnji in drugih resnih stanjih je farmakološko zdravljenje lahko pomemben ali nujen del obravnave. Toda prav tako je neodgovorno ravnati, kot da so tri psihotropna zdravila pri otroku nepomembno ozadje brez vpliva na klinično sliko. Raziskave pediatrične psihiatrične polifarmacije so pokazale večjo pojavnost neželenih učinkov pri nekaterih kombinacijah, zlasti kadar so bili vključeni antipsihotiki ali antidepresivi, druge pa so pri otrocih, izpostavljenih kombinacijam antipsihotikov, ugotovile večje tveganje za neželene dogodke kot pri monoterapiji.

Zdravilo ni zlo, toda recept tudi ni razumevanje. Problem nastane, ko farmakološka obravnava postane nadomestilo za raziskovanje otrokovega notranjega sveta, odnosov, šolskega okolja, travme, družinske dinamike in dejanske funkcije simptoma. Srečal sem primere, ko se je ob napredku otroka in v sodelovanju s pristojnim zdravnikom odmerek zdravil postopoma zmanjševal, nato pa je bilo mogoče težavo uspešno razrešiti – pomemben del tega stavka je prav »v sodelovanju s pristojnim zdravnikom«. Hipnoterapevt ne ukinja zdravil, starši jih ne smejo ukinjati na podlagi članka na internetu, otrok pa zdravila ne preneha jemati zato, ker se je po eni seansi počutil bolje. Pri antidepresivih za otroke in mladostnike smernice predvidevajo postopno zmanjševanje odmerka, praviloma v obdobju od šest do dvanajst tednov, prilagojeno morebitnim odtegnitvenim simptomom, o čemer odloča predpisujoči zdravnik. To ni popuščanje medicinskemu sistemu. To je osnovna odgovornost.

Kar bi lahko razrešili v eni seansi

Žalostno je videti otroka, ki je leta potoval od ene obravnave do druge, čeprav bi se pri nekaterih specifičnih težavah pomemben premik lahko zgodil zelo hitro. Včasih je simptom preprost: otrok je doživel neprijeten dogodek, njegovo telo pa se je naučilo določenega odziva, povezalo situacijo z nevarnostjo, nato pa se odziv ponavlja, čeprav prvotne nevarnosti ni več. Če v hipnoterapiji pridemo do tega trenutka, ga varno predelamo in živčnemu sistemu omogočimo novo izkušnjo, se lahko vzorec spremeni skoraj takoj. Takšne spremembe sem videl v dvajsetih minutah – toda iz tega ne bom ustvaril religije ene seanse.

Včasih je namreč za simptomom več travmatičnih izkušenj. Včasih je prisotna nevrološka ali razvojna motnja. Včasih je doma kaos. Včasih je otrok še vedno izpostavljen nasilju, ustrahovanju ali konfliktu. Včasih bi simptom izginil, otrok pa bi se moral vrniti prav v okolje, v katerem ga znova potrebuje. Takrat hitra intervencija ni dovolj. Mojstrstvo ni v tem, da vsakega otroka »pozdravimo« v dvajsetih minutah – mojstrstvo je v tem, da prepoznamo, kdaj je dvajset minut dovolj in kdaj bi bila obljuba hitre rešitve navadna neumnost.

Otroci niso prostor za terapevtov ego

Delo z otroki zahteva izjemno previdnost. Otrok je lahko domišljijsko odprt, zaupljiv in pripravljen slediti odraslemu, zato lahko slabo usposobljen terapevt naredi veliko škode. Ni dovolj, da zna govoriti z mehkim glasom in pripovedovati zgodbe – razumeti mora razvojno stopnjo otroka, razliko med domišljijo, simbolom in avtobiografskim spominom, vpliv sugestivnih vprašanj, travmo in disociacijo, družinski sistem, otrokove meje, privolitev staršev in otrokovo soglasje, varovanje otroka pred zlorabo in zanemarjanjem, kdaj mora vključiti druge strokovnjake in kdaj hipnoterapija sploh ni primerna.

Otroka ne vodimo k spominu, za katerega smo se že vnaprej odločili, da mora obstajati. Ne postavljamo sugestivnih vprašanj. Ne razlagamo mu, da so starši vzrok vseh njegovih težav. Ne ustvarjamo skrivnega zavezništva z otrokom proti družini. Ne obljubljamo staršem, da bomo v eni uri popravili nekaj, kar se je gradilo več let. In predvsem – otroka ne uporabljamo za dokazovanje, kako mogočna je naša metoda. Če terapevt potrebuje dramatičen rezultat, da bi se počutil uspešnega, naj raje ne dela z otroki.

Hipnoterapija pri otrocih ni predstava

Otroka pogosto sploh ni treba »spraviti v globoko hipnozo«. Lahko riše, govori, ima odprte oči, se premika po prostoru, se igra. Če je njegova pozornost dovolj usmerjena in je aktivno vključen v notranjo izkušnjo, se terapevtski proces že dogaja. Otrok lahko nariše strah in nato spremeni njegovo obliko. Lahko ustvari nadzorno sobo telesa in ugotovi, kateri gumb je ves čas nastavljen previsoko. Lahko se pogovori z delom sebe, ki ga ponoči drži budnega. Lahko si predstavlja prihodnji položaj, v katerem njegovo telo prvič reagira drugače.

To ni zabava, ki smo ji dodali terapevtsko etiketo. Igra je otrokov resen jezik. Odrasli ločujemo med realnim in namišljenim tako strogo, da pogosto izgubimo dostop do lastne notranje ustvarjalnosti, otrok pa te meje še nima tako zabetonirane. Zato lahko simbolna sprememba včasih zelo hitro vpliva na čustveni in telesni odziv. Toda terapevt ne sme v otrokovo igro vstopiti kot režiser – vstopiti mora kot pozoren gost.

Kaj lahko raziskave resnično podprejo

Hipnoterapije pri otrocih ni treba braniti z velikimi, nepreverljivimi trditvami. Obstajajo konkretna področja, kjer imamo resne raziskovalne podatke, zlasti pri funkcionalnih gastrointestinalnih težavah, bolečini in nekaterih medicinskih postopkih. Ena največjih pediatričnih raziskav hipnoterapije je vključila 260 otrok, starih od 8 do 18 let, s sindromom razdražljivega črevesja ali funkcionalnimi bolečinami v trebuhu. Po enem letu je merila uspeha doseglo 71 odstotkov otrok v individualni hipnoterapiji in 62,1 odstotka otrok v skupini strukturirane domače samohipnoze, avtorji pa niso poročali, da bi kateri otrok odstopil zaradi neželenih učinkov. To je močan rezultat, ni pa dokaz, da hipnoterapija zdravi vse otroške težave.

Pri raziskavi otrok z akutnimi opeklinami je hipnoza denimo pokazala možen učinek na anksioznost pred postopkom in srčni utrip, ni pa dokazala zmanjšanja bolečine ali hitrejšega celjenja ran. Tudi negativen ali omejen rezultat je pomemben, ker ločuje stroko od propagande. Ne potrebujemo mita, da hipnoza deluje vedno – potrebujemo terapevte, ki vedo, kdaj lahko pomaga, kako jo uporabiti in kdaj otroka napotiti drugam.

Standardi ZKH za delo z otroki

ZKH – Zveza za klinično hipnoterapijo si prizadeva, da delo z otroki ne bi postalo nova tržna niša za ljudi, ki so opravili vikend tečaj in zdaj znajo pripovedovati »terapevtske pravljice«. Za odgovorno delo z otroki samo poznavanje hipnotičnih indukcij namreč ni dovolj. Potrebni so poglobljeno izobraževanje iz hipnoterapije, razumevanje razvoja otroka in mladostnika, poznavanje družinske dinamike, sposobnost prepoznavanja travme, ogroženosti in resnejših psihiatričnih stanj, jasne meje kompetenc, supervizija, etični kodeks, sodelovanje s starši in po potrebi sodelovanje z zdravnikom, psihologom, psihiatrom, šolo ali centrom za socialno delo. Uradne smernice za duševno zdravje otrok prav tako poudarjajo, da morajo psihološko obravnavo izvajati ljudje, usposobljeni tako za konkretno metodo kot za delo z otroki in mladostniki.

Delo z otrokom ni lažja različica dela z odraslim – v nekaterih pogledih je zahtevnejše. Otrok lahko spremembo naredi hitreje, vendar je tudi bolj ranljiv za sugestijo, terapevtovo avtoriteto in napake odraslih. Večja možnost vpliva pomeni večjo odgovornost. Ne manjše.

Včasih otrok potrebuje dvajset minut. Včasih se mora premakniti cela družina.

To je morda najbolj pošten zaključek. Otrok lahko naredi osupljiv premik v eni kratki seansi – njegova domišljija, prilagodljivost in neposrednost omogočajo nekaj, za kar odrasli včasih potrebujejo mesece. Toda otrok ni izoliran otok. Če simptom opravlja pomembno funkcijo v družini, bo sistem pogosto poskušal ponovno vzpostaviti staro ravnotežje. Če se otrok vsak dan vrača v okolje, ki ustvarja stisko, nobena čudovita vizualizacija ne bo dovolj. Če jemlje več zdravil, je treba razumeti celotno medicinsko sliko. Če so prisotni nasilje, resna duševna motnja, samopoškodovanje ali zloraba, hipnoterapevt ne sme igrati samostojnega rešitelja.

Včasih je problem res v naučenem odzivu, ki ga je mogoče hitro spremeniti. Včasih otrok s simptomom govori v imenu celotne družine. In včasih ni treba spremeniti otroka – treba je končno poslušati, kaj nam poskuša povedati.

Izbrane raziskave in smernice

Rutten in sodelavci: randomizirana klinična raziskava hipnoterapije pri otrocih s funkcionalnimi bolečinami v trebuhu in sindromom razdražljivega črevesja.

Lebowitz in sodelavci: družinska prilagoditev pri otroških anksioznih motnjah in njena povezanost z izraženostjo simptomov.

Raziskave neželenih učinkov psihiatrične polifarmacije pri otrocih in mladostnikih.

Smernice NICE za obravnavo depresije pri otrocih in mladostnikih, vključno z usposobljenostjo terapevtov, vključevanjem družine, spremljanjem zdravil in postopnim ukinjanjem antidepresivov.